“大病保险”拟报销50%以上 异地可结算

城乡居民大病保险工作指导意见公布，致力解决群众因病致贫、返贫。

国家发改委昨日发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出。政府通过招标向商业保险机构购买大病保险的方式，提升大病保险的覆盖面和保障水平。

今年初，上海市民秦岭在博客上因父亲身患肠癌人财俱乏致信上海市委书记，而廖丹私刻公章骗取17万余元医保资金、为身患尿毒症的妻子做透析更引发社 会对“因病致贫”的思考。此次大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众 个人缴费负担。

在城乡居民大病保险的保障内容方面。《意见》 指出，大病保险保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患 大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难 性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在接受媒体采访时称，大病保险的保障范围和目标是在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于 家庭灾难性医疗支出的标准。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%.

专家解读

1、关键词：报销50%以上

《意见》：

合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。从城镇居民医保基金、新 农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的 统一的大病保险制度。

解读：

北京大学政府管理学院教授顾昕指出，补偿比例上升是提高医疗保障水平的题中应有之义。据悉，目前大病在城镇职工医保中已实现了支付比例超过50%， 例如在北京，在职职工门诊费用1800元-2万元之间，可以报销70%.但是在新农合和城镇居民医保中，大病只能对住院进行适度报销，而门诊却没有相关的 保障设计。例如得了肾病透析，造成的巨额医疗负担便无法补偿。保险的原理就是保的人越多钱越多，将三者“打通”可以提高保障能力，但仍需对起付线、封顶线 等进行设计。

但另一位不愿透露姓名的医改专家认为，“有条件的地方”这样的表述可能会对逃避覆盖大病保险推卸责任埋下伏笔。

2、关键词：异地结算

《意见》：

商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。

解读：

有社保专家指出，目前社保实现异地转移支付仍陷入瓶颈，因此通过商业保险实现“异地结算”不失为一个解决思路。顾昕则认为，商业保险实现全国联网经 营、异地结算目前尚不可能。原因是大病医保目前仍由地方统筹，各地的目录和报销比例不一样。“怎么弄?一个医保机构不可能同时对接很多碎片化的保障单元， 医疗机构也不可能对接很多很小的医保机构。”

他认为，统筹水平不取决于商保，而在社保，关键在于提高统筹水平。他建议以省为单位建立统一的医疗保障制度，统一缴费水平和待遇。“如果以市为单位，一个市根本没有几个像样的商保机构，怎么竞标?”