深圳个人医保账户可“全家享用”

深圳医疗保险政策有八项调整

个人医保账户可“全家共用”

“门诊小病”超支费用也可记账 社区就医“打七折”范围扩大

此次推出的医保政策多项调整，将进一步解决老百姓看病难看病贵的问题。图为南山区人民医院重症监护区。

个人账户实现“家庭共用”，“门诊小病”超支费用也可记账，社区就医“打七折”优惠范围扩大，基本医疗保险基金年度支付上限提高到28万元……记者从市社保局昨天召开的新闻发布会获悉，我市医疗保险政策推出八项调整，将进一步完善医疗保险待遇结构，解决老百姓看病难看病贵的问题。据统计，我市目前共有1026万医疗保险参保人。

1、个人账户

可供家庭中参保成员使用

我市医疗保险政策此次推出的第一项调整是实现个人账户“家庭共用”，即实现个人账户家庭中参保成员统筹使用。市社保局新闻发言人黄险峰介绍：“原来个人账户只能由本人及其已参加少儿医疗保险的子女使用，现在将个人账户的使用范围扩大到参保人及其在本市参保的父母、配偶和子女。按照新规定，个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的，超过部分除支付本人的医疗费用以外，还可用于其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用以及子女健康体检、预防的接种费用。”

以2009年度我市在岗职工月平均工资3894元为例，比如一名参保人医保个人账户里有5000元积累额，那么其中的1106元(即5000元-3894元)就可以供其在本市参保的父母、配偶和子女使用。

市社保局医保处处长沈华亮说：“我们正在建立完善个人账户家庭关联库以及家庭统筹系统。待系统启用后，参保人可到社保机构柜台，或通过社保个人网页，或通过绑定银行卡的方式，进行家庭统筹成员的绑定，绑定后到医院就医就可直接使用‘家庭账户’了。”

但在目前家庭统筹系统尚未启用的情况下，参保人前往医院就医使用家庭账户的，如何操作?据介绍，具体操作办法为：在门诊就诊时，需先出示就医者本人的社保卡进行挂号;结账时选择家庭成员的社保卡结账时，需出示结账的社保卡，确认该卡个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资，并在就医者本人处方背面注明：就医者本人的社保卡号、用来结账的家庭成员的社会保障卡号、关系(如父子关系)、联系电话、签名;选择家庭成员的社保卡结账时，不能再用本人社保卡结账;个人账户家庭成员使用的待遇只能在深圳市内定点医疗机构当次刷卡即时享受，不再进行事后报销。

2、“门诊小病”

超支费用也可记账

市民刘女士患慢性病需要长期看病，让她感到困扰的是：她社保卡里的医保个人账户不足支付，她已经自费约1万元看门诊。由于之前我市实行大病门诊统筹，一些类似刘女士的慢性病患者尽管长期医药费较高，但不属于“大病”，个人账户不足支付后只能自费。困扰刘女士的这一问题得到了解决，我市医疗保险政策此次推出的第二项调整是将综合医疗保险门诊大病待遇扩大到门诊所有病种，即医保个人账户不足支付后，“门诊小病”超支费用在“门槛”以上的部分也可按比例记账。

黄险峰说，原来我市规定参保人患经过认定的“门诊大病”，如果个人账户不足支付，一定“门槛”以上的超支部分，可由统筹基金按一定比例支付。现在将综合医疗保险门诊大病待遇扩大到门诊所有病种，个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过市上年度在岗职工年平均工资的5%的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

比如一名参保人看普通门诊基本医疗费超支1万元，以前这1万元全部要自费。新政策实施后，以2009年度我市在岗职工年平均工资46728元为例，“门槛”则是：46728元×5%=2336元，该参保人可记账的额度为：(10000元-2336元)×70%=5365元，自费的额度仅为4635元。

市社保局医保处处长沈华亮说：“第一要提醒参保人注意的是：即使个人账户没有积累额可支付了，看病的时候仍需要刷社保卡，因为刷卡系统将自动记录和计算参保人自费的金额，达到记账‘门槛’后，将自动进行记账，从医保基金支付，而不需要参保人先垫付医药费，再凭单据到社保部门报销;第二要注意的是：参保人享受这一待遇的同时，不可以再享受在定点社康中心医疗费用打七折的待遇，不能‘折上折’;第三是第一类大病不再进行大病认定，包括高血压、糖尿病等17种。但三种第二类大病，即慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析，器官移植术后(抗排异反应治疗)，恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗，仍旧需要进行大病认定。”

3、基本医保基金

年度支付上限提高到28万元

提高基本医疗保险基金的年度支付限额是我市医疗保险政策此次推出的第三项调整。原来基本医疗保险基金的年度支付限额最高的是本市上年度在岗职工年平均工资的4倍。按照新规定，每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按参保人连续参加基本医疗保险的年限确定，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工年平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。以2009年度我市在岗职工年平均工资46728元计算，基本医保基金年度支付上限由18万余元(即46728元×4)提高到28万余元(即46728元×6)。

4、社区就医

“打七折”优惠范围扩大

此次推出的第四项调整是扩大综合医疗保险参保人在社区就医的优惠范围。黄险峰说：“原来综合医疗保险参保人在社康中心看门诊，目录内的药品费用可以打七折，即由统筹基金支付30%。为进一步引导和鼓励患者到基层医院就医，降低参保人在社康中心的门诊医疗费用，此次调整扩大了综合医疗保险参保人在社区就医的优惠范围，所有门诊基本医疗费用包含药品费、诊疗费等均可打七折。”简单地说，就是以前仅药费打七折，现在实现药费和诊疗费“全单打七折”。但是口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用等费用不纳入打折范围。

5、农民工医保

门诊费一年记账超过800元需自费

“农民工医疗保险的门诊费用以前没有设置限额。一方面农民工医保自2005年运行以来，一直维持12元的缴费标准，门诊统筹基金运营已相当紧张。一方面目前住院医疗保险和农民工医疗保险都建立了社区门诊统筹，而住院医疗保险的缴费要远高于农民工医疗保险，且住院医疗保险的门诊已设立了800元的限额。”黄险峰说，“从这两方面考虑，我们此次推出的第五项调整是把农民工医疗保险的门诊费用(含急诊)也设了800元限额。即农民工医保参保人一个医疗保险年度内看门诊，记账累计超过800元后，需要自费。”但农民工医保参保人看慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗)，恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗这三种“特病”的，不受到800元限额的限制。

6、70岁以上参保人

设“自付门槛线”

此次推出的第六项调整是对满70周岁以上参保人个人账户不足支付后设自付门槛线，即满70周岁以上参保人门诊就医个人账户不足支付后，其自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%之后，方可享受统筹基金80%记账的待遇。

据了解，我市原来规定，满70周岁以上参保个人账户不足支付时，直接由统筹基金记账80%，相当于“打两折”看病，没有设立“门槛”。此次之所以设立“门槛”，是由于在实施的过程中发现，部分参保人违规将个人账户“套现”，还有部分参保人将从医院购买的“两折”药品转手倒卖，为了杜绝这些漏洞，此次对这项政策进行了调整。沈华亮说：“这一调整对 70岁以上参保人的利益不会有太大影响。国家规定的使用统筹基金的‘门槛’为当地职工年平均工资的10%左右，我市这一‘门槛’设为上年度职工年平均工资的5%，比国家的标准低得多。此外，据测算，2010年全市退休老人全年平均门诊费用为2653元，而退休人员2010年平均划入个人账户金额约为2900元，高于门诊的平均医疗费用。而且70岁以上参保人在‘门槛’以上部分报销比例为80%，比其他参保人70%的比例还提高了10个百分点。”

7、住院床位费

标准提高

此次推出的第七项调整是：提高住院床位费标准。按照新规定，综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费医保记账金额由原来的最高不超过50元改为60元;农民工医疗保险参保人床位费医保记账金额由原来的最高不超过35元改为37元。

8、使用特殊医用材料

记账标准提高

第八项调整是：提高了参保人住院时使用特殊医用材料等时的最高记账标准。原来参保人住院时，因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上一次性医用材料时，其材料是国产材料和进口材料时，最高记账金额是国产普及型价格的90%和进口普及型价格的60%，现在其最高记账金额调整为国产普及型价格和进口普及型价格。