深圳医保分类

深圳社会医疗保险有三种形式：综合医疗、住院医疗、农民工医疗。其中农民工医疗曾经也称为“劳务工医疗”、“合作医疗”。综合医保已不是深户的特权，非深户也可以购买综合医保。这几种医疗保险有什么区别，在待遇、报销比例、费用方面、就医程序等方面有什么不同，下面就结合《深圳社会医疗保险办法》来做一下详解。

总体来说，几种社会医疗保险相比，综合医疗保险的待遇最高、费用也最高。

综合医疗保险不仅提供门诊医疗服务费用补偿，而且提供住院医疗服务费用补偿，不分大病、小病和重病、轻病都提供医疗保障。

住院医疗保险现在基本上把它视为大病医疗保险，因为大病很难界定，一般把需要住院的定为“大病”。目前我市的住院医疗保险保障范围为：参保人疾病住院、参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗。2008年新办法出来后，可看门诊，但需要到绑定的社康看，可以是多家定点社康，一年门诊费用上限为800。

农民工医疗保险，看门诊需要到绑定社康看病，住院待遇相对较低。2008年底放宽了，由以往一家企业只能绑定一家，变为可绑定其经营所在地的多家定点社康。

下面具体说说三者的区别：

费用不同，就医程序有区别：

1、综合医疗保险：个人交2%，基数最低为1940（按3233元*60%算），每个月从工资中代扣39元。单位交7%(综合险+地方补充+生育保险)即136元。个人和单位一共交费174.2元/月。（2009年一年单位下调为5%）综合医疗保险最全面，包括门诊、住院、生育保险。可以任选一家定点医疗机构就医。每个月交的费用要比其他医疗保险多很多。

2、住院医疗保险：个人交0.2%,基数为3233元，每个月从工资中代扣6元。单位交0.8%,即26元。个人和单位一共交费32元/月。大病、住院的待遇跟综合一样，看门诊需要到绑定的社康看，一年门诊费用上限为800。

（注，基数是2008年的.单位交费2009一年临时下调为0.5%）

3、农民工医疗保险：个人出4元，单位8元（2009年一年单位下调为6元），看门诊需要到绑定社康看病，必要时再转诊。

生病后报销比例有区别

报销比例规定比较复杂，根据具体情况，报销比例不同。三者报销额都受到“封顶线”的限制。详情可以查看下面的三种医保的门诊、住院待遇区别。

费用来源不同

综合医疗保险参保人，门诊费用是从个人账户支出，年度内门诊费用超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的，超过部分由统筹基金支付70%；参加了综合医保，在网上查询社保卡余额时，可以看到医疗余额。

而住院医疗保险、农民工医疗保险参保人，没有个人账户，其门诊费用是从医疗保险门诊基金支出。网上查询社保卡余额时，看不到医疗余额，因为没有个人帐户。

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下面结合《社会医疗保险办法》的摘要来详细分析一下。

首先，门诊方面的区别：

综合医疗保险的门诊待遇最高。

第三十六条[个人账户使用范围]　综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的（注：超过2926元以外的部分），其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。>>详见《综合医疗保险的个人账户使用范围》、《父母医保卡支付孩子的门诊费用怎么操作》

第三十七条[个人账户用完后的其它规定]参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

第三十八条[综合医保社康中心门诊待遇]综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站（以下简称“社康中心”）发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。[注：通俗点讲，就是社康看门诊可打7折]

第三十九条[综合医保门诊大型设备待遇]　综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。[注：通俗点讲，就是CT、核磁共振等大型设备检查费用，可报销80%]

第四十条[门诊大病和输血待遇]参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。[注：这方面的大病的医疗费用，三种医疗保险的报销比例都是90%，参加综合医保还多有地方补充医疗这部分]

参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。[注：通俗点讲，门诊输血费，综合医疗保险可报销90%，住院医疗保险和农民工医疗保险报销70%]

第四十一条[综合医保其他门诊大病待遇]　综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。[注：2007年月平均工资3233元，年平均工资38796元的5%，就是1940元，差不多2000元好记一点，通俗点讲，综合医保如果卡上的钱用完后,门诊一个年度内(7月至次年的6月为一个年度)自付现金超过2000的部份可以去社保局申请报销70%，这点很重要哟]

住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊待遇就要差一些，限制更多：

第四十二条[选定社康中心]　住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险、农民工医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。

第四十三条[住院医保和农民工医保门诊待遇]住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：

（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；

（二）属于目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；

（三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。

由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。（注：住院医疗保险、农民工医疗保险都没有个人帐户的，看门诊是用的社区门诊统筹基金里的钱，根据药品的不同，可以用统筹基金的比例不同，有的药不属于规定范围内的，就要付现金。）

其次，住院方面待遇的区别：

综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。

第四十七条[基本医保住院支付比例]　综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。----[注：即综合医疗保险、住院医疗保险的住院待遇是一样的，只要在住院起付线以上，最高限额以下的，可全部报销。]

农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。----[注：即农民工医疗的住院待遇更低，不同的院级支付比例不同，即按比例报销。深圳医院级别是三级最高，就是最好的医院。]

农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。

再次，参加综合医疗保险，相应就参加了地方补充医疗保险、生育医疗保险，可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇、生育医疗保险待遇。

地方补充医疗保险待遇有哪些？

第四十八条[地方补充医保退休人员补贴]参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。

第四十九条[地方补充医保最高支付限额]　每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。

本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

第五十条[地方补充医保支付比例]　地方补充医疗保险的参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：

（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；

（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

生育医疗保险待遇有哪些？

第五十一条[生育医保待遇范围]参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付，具体办法由市劳动保障部门另行制定。>>