上海指南

第五章 医疗费用的支付

第二十一条 （职工享受基本医疗保险待遇的条件）

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市人力资源社会保障局另行规定。

职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。

本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条 规定的限制。

第二十二条 （在职职工门诊急诊医疗费用）

在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。

（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

（四）2001年1月1日后新参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

第二十三条 （退休人员门诊急诊医疗费用）

退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

（一）2000年12月31日前已办理退休手续的，门急诊自负段标准为300元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付 90%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；其余 部分由退休人员自负。

（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在 一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；在三级医疗机构 门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%；其余部分由退休人员自负。

（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，门急诊自负段 标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付 65%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%；其余部分由退休人员自负。

（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级 医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊 急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。

（五）2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金 支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%； 其余部分由退休人员自负。

第二十四条 （门诊大病和家庭病床医疗费用）

职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

第二十五条 （在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为1500元。

在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。

在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

第二十六条 （退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）

退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。

退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。

退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

第二十七条 （统筹基金的最高支付限额及以上费用）

统筹基金的最高支付限额为70000元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

第二十八条 （部分特殊病种的医疗费用支付）

职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

第二十九条 （不予支付的情形）

有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；

（四）国家和本市规定的其他情形。

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